Al Dirigente  Scolastico
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Oggetto: richiesta congedo per particolari patologie dei familiari. 

Il/la sottoscritto/a   ___________________________________________ nato/a a   _____________ ____________________________Pr____ il _____________ residente in _____________________ _________________ n.____ Cap ____________ comune _________________________________ Pr____ Tel. _______________ in qualità di _________________________________________ con contratto a tempo indeterminato titolare presso   _________________________________________
in servizio presso codesta istituzione scolastica
CHIEDE
ai sensi dell'art. 4 , legge n.53 del 2000 e del D.M. 21/07/2000, di fruire di un periodo congedo per particolari patologie dei familiari  dal___________________ al ____________________ compresi.
La richiesta è determinata dalla necessità di prestare la propria assistenza al __________________
affetto dalla seguente patologia ______________________________________________________
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In caso di differimento dell'inizio del congedo, diminuzione della durata o diniego a fruirne, i motivi di servizio devono essere comunicati per iscritto (artt.2 e 3 Legge 241/90) allo/a scrivente.
ALLEGA :
          q  Documentazione giustificativa della richiesta;

        Porge distinti saluti. 
data _______________                                                   firma
                                                               ________________________________

N.B. Il periodo massimo di congedo è di2ann, può essere continuativo o frazionato