Al Dirigente Scolastico
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Oggetto: assenza per malattia dovuta ad infortunio.

Il/la sottoscritto/a   ___________________________________________ nato/a a   _____________ ____________________________Pr____ il _____________ residente in _____________________ _________________ n.____ Cap ____________ comune _________________________________ Pr____ Tel. _______________ in qualità di _________________________________________ con contratto a tempo indeterminato titolare presso   _________________________________________
in servizio presso codesta istituzione scolastica
COMUNICA
ai sensi dell'art. 26 del CCNL SCUOLA 1994/1997 di assentarsi per malattia dovuta all’infortunio verificatosi a scuola il giorno_____,   dal _____________al_____________ .

Durante il periodo indicato dal medico sarà domiciliato/a a: 
in via/piazza ______________________________n.____ Cap ____________comune ___________    __________________________________ prov ____ tel.________________
ALLEGA:
q Certificato di denuncia infortunio.	
q Si riserva di inviare il certificato di denuncia infortunio.	

        Porge distinti saluti.
data __________________        		                  firma 
                                  			       __________________________