Al Dirigente  Scolastico
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Oggetto: assenza per malattia. 

Il/la sottoscritto/a   ___________________________________________ nato/a a   _____________ ______________________ prov.____ il _____________ residente in ________________________ n.____ Cap ____________ comune _________________________________________ prov.____ tel. _______________ in qualità di ________________________________________________ con contratto a tempo indeterminato titolare presso   _________________________________________ in servizio presso codesta istituzione scolastica
COMUNICA
ai sensi dell'art. 23 del CCNL SCUOLA 1994/1997, modificato ed integrato dall’art.49 del CCNL 1998/2001 di assentarsi dal servizio per motivi di salute dal _____________al_____________ (specificare se trattasi di visita specialistica indicando sede in cui avviene o ricovero ospedaliero).
Durante il periodo indicato dal medico sarà domiciliato/a a: 
in via/piazza ______________________________n.____ Cap ____________comune ___________    __________________________________ prov ____ tel.________________
q  l’infermità è causata da colpa di un terzo.                                                               
ALLEGA:
q Certificato medico (o certificato di ricovero ospedaliero o altro);	
q Si riserva di inviare: certificato medico (o certificato di ricovero ospedaliero o altro).	
        Porge distinti saluti.
data __________________        		                  firma 
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