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AL DIRETTORE DELL’UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER LA CAMPANIA
        via S.GIOVANNI IN CORTE,  7
NAPOLI

OGGETTO:  Domanda partecipazione Esame di Stato II ciclo istruzione. 
	        Anno scolastico 2010/2011. 

Il/La sottoscritt__   _________________________________________________________
nat_ a 										_      (______)  
il _________________________ Codice Fiscale 						______
residente a ___________________________________ _____________________(______) C.A.P. ________________
in Via ______________________________  n. _________  Tel.  _____________________
Cell._______________________
C H I E D E

ai sensi dell’art. 1, comma 2 del D.L. n. 147 del 07.09.2007 e della CM n. 85/10, di essere ammesso, in qualità di candidato esterno, agli esami di Stato del secondo ciclo di istruzione nel corrente anno scolastico relativamente al titolo di: 
•	Istruzione classica, scientifica e linguistica
•	Istruzione tecnica
•	Istruzione professionale
•	Istruzione artistica
con il seguente indirizzo: 								
               Prima lingua straniera:							
               Seconda lingua straniera:						
               Terza lingua straniera:							
ed indica in ordine preferenziale le istituzioni scolastiche presso le quali intende sostenere l’esame:
               1.   									
               2.  										
3.  										
4.  										

 

A tal fine, dichiara, sotto la propria responsabilità di:
Per l’istruzione classica, scientifica, linguistica e tecnica	
•	Compiere il 19° anno di età entro l’anno solare in cui si svolge l’esame e di aver adempiuto all’obbligo scolastico
•	Essere in possesso del diploma di licenza di scuola media conseguito nell’A.Sc. ___________ da un numero di anni almeno pari a quello della durata del corso prescelto, indipendentemente dall’età 
•	Compiere il 23° anno di età entro l’anno solare in cui si svolge l’esame e quindi è esentato dalla presentazione di qualsiasi titolo di studio inferiore
•	Essere in possesso di altro titolo conseguito al termine di un corso di studio di istruzione secondaria superiore almeno quadriennale
•	Aver cessato la frequenza dell’ultimo anno di corso prima del 15 marzo	
Per l’istruzione artistica	        Per l’istruzione professionale	
•	Compiere il 19° anno di età entro l’anno solare in cui si svolge l’esame ed è in possesso da almeno un anno del corrispondente diploma di licenza
•	Essere in possesso del corrispondente diploma di licenza da un numero di anni almeno pari a quello della durata del corso prescelto indipendente dall’età
•	Compiere il 23° anno di età entro l’anno solare in cui si svolge l’esame e quindi è esentato dalla presentazione di qualsiasi titolo di studio inferiore
•	Essere in possesso di altro titolo conseguito al termine di un corso di studio di istruzione secondaria superiore almeno quadriennale e del corrispondente diploma di licenza	•	Compiere il 19° anno di età entro l’anno solare in cui si svolge l’esame ed è in possesso da almeno un anno del corrispondente diploma di qualifica 
•	Essere in possesso del corrispondente diploma di qualifica da un numero di anni almeno pari a quello della durata del corso prescelto indipendente dall’età
•	Compiere il 23° anno di età entro l’anno solare in cui si svolge l’esame e quindi è esentato dalla presentazione di qualsiasi titolo di studio inferiore
•	Essere in possesso di altro titolo conseguito al termine di un corso di studio di istruzione secondaria superiore almeno quadriennale e del corrispondente diploma di qualifica
•	Essere in possesso di esperienze di formazione professionale o lavorative coerenti con quelle previste dall’ordinamento di cui si allega certificato ovvero di essere in possesso dell’attestato regionale coerente con i requisiti dell’esame di stato oggetto della richiesta	
Relativamente agli esami preliminari, il sottoscritto dichiara di:
•	essere in possesso di promozione o idoneità all’ultima classe
•	essere in possesso di promozione o idoneità alla penultima classe
•	essere in possesso di promozione o idoneità alla terzultima classe
•	essere in possesso di 							

A corredo della domanda, si allegano:
1.	Ricevuta tassa d’esame di €. 12.09 versata sul c/c p. n° 1016 intestato a “agenzia delle entrate “Centro Operativo di Pescara – Tasse Scolastiche” causale: “Tassa Esame di Stato II Ciclo”;
2.	Estratto dell’atto di nascita o autocertificazione;
3.	Certificato di residenza in carta semplice o autocertificazione;
4.	Copia autentica o autenticata del titolo di studio, in carta semplice;
     5.	 Programmi delle singole materie redatti in duplice copia e firmati dal candidato;
     6.	Curriculum scolastico;
     7  Documentazione per l’individuazione dei crediti  	formativi;
     8. Fotocopia integrale di un documento di 	identità valido.

 Data________________________			

							Firma_________________________________

N.B.
 la domanda deve essere redatta in duplice copia 
 E’ obbligatorio scegliere almeno tre  scuole dove si intende sostenere l’esame        
 I documenti sopra descritti devono essere consegnati alla scuola di assegnazione.